WhatsApp ile sorHoLEP ile Prostat tedavisi – Prof. Dr. Tibet Erdoğru, ÜroKlinik
Önemli Vurgu:
Prostat Kanserinin robotik cerrahi tedavisi sonrasındaki planlama, ameliyat öncesinden robotik cerrahinin nasıl yapılacağının planlanmasıyla başlar.
Bu ne demektir ? :
Elimizdeki prostat biopsisi verileri (Gleason Skor, biopsilerde kanser ornaı gibi), PSA değeri, parmakla prostat maueyensi bulgumuz, prostat MRI (varsa biopsi öncesinde çekilmiş olan multiparametrik prostat MRI) ve yüksek riskli vakalarda istenen PSA Ga68 PET-CT ve belki de tüm vücut kemik sintigrafisi ile, prostat kanserinin bu klinik veriler ile aşağıdaki sorulara yanıt bulunmalı ve buna göre cerrahi planlanmalıdır:
A. Kanser, A. Organda sınırlı mı? (yani prostat içinde sınırlı mı?)
B. Yoksa kanser dokusu prostatı saran kapsülü aşmış olabilir mi?
C. Aşma riski varsa bu prostatın hangi yarısında?
Ya da apeks bölgesinde mi? Yoksa mesane boynunda mı?
D. Lenf bezlerine yayılma riski olabilir mi?
E. Kemik yapılarda yayılma söz konusu olabilir mi?
F. Ek başka cerrahi uygulanacak mı? (mesela kasık fıtığı var mı, düzeltilecek mi?)
Bu soruların yanıtına göre robotik cerrahi nasıl yapılacağı planlanmalıdır.
1. Robotik Cerrahi
Transperitoneal mi, yoksa Ekstraperitoneal yaklaşım ile yapılacak
2. Sinir koruyucu yaklaşım uygulanacak mı?
3. Hangi tip sinir koruyucu yaklaşım uygulanacak?
i. İntrafascial (prostata çok yakın)
ii: İnterfascial (prostat yüzeyinde bir zar tabakası bırakılarak)
4. Sinir koruyucu yaklaşım hangi tarafa uygulanacak?
x. İki taraflı
xx. Tek taraflı (sağ mı? sol mu?)
5. Lenf bezleri çıkartılacak mı?
6. Lenf bezleri geniş olarak mı çıkartılacak? sınırlı şekilde mi örneklenecek?
7. Mesane boynu korunacak mı?
8. Ameliyat sırasında patolojik inceleme “Frozen Section” yapılacak mı?
Bu planlamalar yerinde yapıldığı sürece patolojik sonuçların olabildiğince beklentimizin dışına çıkması çok nadir vakada görülmektedir.
Cerrahı en çok yanıltan verilerden birisi biopsi örneklerindeki kanser dokusundaki Gleason Skor ile prostat çıkartıldıktan sonraki prostattaki kanserin patoloji raporundaki Gleason Skor’un bir birsiyle uyuşmamasıdır. Örneğin biopside bazı hastalarda Gleason Skor 3+3=6 ya da 3+4=7 çıkarken, gerçek patolojide Gleason Skor 4+5=9 ya da 4+4=8 olarak rapor edilebilir. Bu özellikle sinir koruyucu yaklaşımı planlamak ve lenf bezlerinin daha geniş çıkartılmasını programlamak için önemlidir.
Robotik Cerrahi ile çıkartılan dokunun ya da dokuların patolojik değerlendirmesi ve ilk birinci ay ve üçüncü aydaki serum PSA değeri bizim için çok önemlidir.
Cerrahi sonrasında nasıl bir yol izlenecek sorusuna, karar verdiren en önemli verilerin başına “Patoloji Raporu” gelir. Bu nedenle hem biopsi örneklerinin, hem de cerrahi patolojinin çok deneyimli Üro-Patolog’lar tarafından değerlendirilmesi gerçekten çok önemlidir. Bu raporda
1. Kanserin evresi (T2 prostat organına sınırlı, T3a kapsülü aşmış, T3b seminal vezikül bezine de sirayet etmiş)
2. Gleason Skor (5 ya da 4 pattern var mı? Varsa kanserin % kaçında var)
3. Cerrahi sınırda tümör var mı? Yoksa cerrahi sınır temiz mi?
4. Cerrahi sınırda kanser hücresi varsa, sınırdaki bu kanser varlığı kaç mm uzunluğunda?
5. Lenf bezlerinde metastaz (kanserin yayılması söz konusu mu?)
6. Lenf bezlerindeki yayılım kaç lenf bezinde ve boyutları nedir?
bildirilmelidir. Ayrıca tümörün prostat içindeki tümör haritası da çıkartılmalı ve raporla beraber verilmelidir.
Bu resim örneklerinde verilen hastamızda olduğu gibi eğer, cerrahi sınırda tümör yoksa, lenf bezlerinde de tümör yoksa ve Gleason Skorunda 4 patterni ikinci sırada ise, 5 pattern yoksa, kapsülü aşıp seminal beze kanser sirayet etmiş olsa bile, sadece 3 aylık PSA total ölçümleri ile hastamız izlenmektedir.
Başka bir robotik cerrahi uygulanan prostat kanserinde ameliyat öncesi PSA total değeri: 11 ng/ml, prostat biopsisindeki Gleason Skor 3+3=6 iken, cerrahi ile çıkartılan prostat ve lenf bezlerindeki patolojik bulgu:
Ameliyat öncesi biopsi verisi ile uyumsuz olan ancak gerçek patolojiyi gösteren bu bulgular sonucunda, Üro-Onkoloji Konseyi’nde tartışılarak , ameliyat sonrası birinci aydaki PSA değeri 0.02 ng/ml gibi çok düşük bir değer olmasına rağmen, Kemo-Hormonal tedavi ile kombine Radyoterapi planlanmasına gidilmesine karar verilir.
Robotik cerrahi sonrası, Patoloji Raporu ve birinci ile üçüncü aydaki PSA total değerleri bundan sonraki takip ve tedavileri belirleyen temel veriler olacaktır.
Ancak Patoloji raporunda cerrahi sınırda kanser kalmaması ve riskli hastalarda maksimal lenf bezinin çıkartılması, ameliyat öncesinde planlanmalıdır.
Benzer yazılar
