Kadında stres tipte idrar kaçırma ya da stres üriner inkontinans (SÜİ), “eforla, egzersizle, hapşırma ya da öksürme ile oluşan istemsiz idrar kaçırma” olarak tanımlanmaktadır.

Hiç doğum yapmamış kadınlardaki sıklık %12-52 iken, genel nüfusta bu oranın % 4.5-53 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Ülkemizde batıda yapılan bir çalışmada SÜİ prevalansı %33, doğuda yaşayan kadınlarda ise %46 olarak bildirilmiştir.

 

Kadında Stres Tipi İdrar Kaçırmanın Tanısı

Tüm hastalarda detaylı öykü, geçirilmiş cerrahiler ve medikal öykü sorgulanmalı, fizik muayeneye ek olarak kısıtlı nörolojik gözden geçirme ile batın, pelvik-genital, rektal ve perineal muayeneler yapılmalıdır.

Eforla, hareketle, öksürme ya da hapşırma ile istemsiz idrar kaçırmanın gösterilmesi tanı koydurucudur. Ürojinekolojik muayene hem boş hem de dolu mesane ile yapılmalı; yatarak ve ayakta efor testi uygulanmalıdır.

Organ sarkması, idrar kanalı ve komşulukları incelenmelidir. Üretra mobilitesi Q-tip testi ile değerlendirilmeli, sfinkterik yetmezlik kontrolü de; hasta yatar ve/veya ayakta pozisyonda, ıkınma ve öksürtme yaptırılarak “stres ya da provokatif” testler ile yapılmalıdır.

İşeme bozukluğu, sık idrara gitme, sıkışma, sıkışma tipi kaçırması da olan SÜİ’lı kadın hastada işeme sıklık çizelgesi (işeme günlüğü) önerilmektedir. İşeme günlüğü eş zamanlı depolama ve boşaltma şikayeti olan olgularda 3-7 günlük önerilir. Pet testi, kadın hastalarda sayısal açıdan idrar kaçırmanın ortaya konulması gerekli olgularda kullanılmaktadır.

Ne zaman ürodinami:

Tek başına yani saf SÜİ olan hastalarda ürodinamik inceleme yapılması önerilmemektedir.

Ancak;

a) Basit tanısal testler yeterli değil ya da hasta öyküsü ve bulgular arasında uyumsuzluk varsa, 

b) konzervatif yöntemler tanıda yeterli değilse, 

c) hasta şikayetine rağmen klinik olarak inkontinans gösterilemiyorsa, 

d)karışık tipte inkontinansta e) önceki cerrahi tedavi ile başarısızlık durumunda, 

f) radikal pelvik cerrahi geçirenlerde ya da radyoterapi uygulamasında, 

g) Nörojenik alt üriner sistem şikayetlerinde (mesane ve sfinkter etkilenmesi), h) Belirgin işeme bozukluğu (dolum ve boşaltım fazı semptomları varlığı, artmış rezidü idrar) olan olgularda ürodinami incelemesi önerilmektedir.

 

Ne zaman ileri testler?

Tanıda ileri değerlendirme gereken diğer hastalar ise:

-semptomlar ve başlangıç değerlendirmeye rağmen tanı konulamayan hastalar

-Birlikte aşırı aktif mesane olan olgular

-Nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu bulunması

-Negatif stres testi

-Çok fazla miktarda rezidü idrar

-İşeme bozukluğu şüphesi olan olgular

 

Tedavi

1. Cerrahi olmayan tedaviler:

a) Davranışsal tedaviler: Bu grup içerisinde, kilo verme, sigarayı bırakma, mesane eğitimi, sıvı alımının kısıtlanması, yaşam stili değişiklikleri, geç işeme, zamanlı işeme yer alır. Obezite, günümüzde SÜİ için risk faktörü olarak kabul edilmekte ve %5’den fazla kilo kaybının inkontinansta düzelme sağladığı bildirilmiştir. Davranışsal tedaviler, sıvı alımı düzenlemesi ile pelvik kas yapı, işeme ve sıvı alımı farkındalığı yaratarak inkontinansta iyileşme sağlanabilir.

b) Pelvik taban rehabilitasyonu: Pelvik taban egzersizleri (PTE) ile kas yapıda istemli ve seçici kontraksiyonlarla güçlenme ve buna bağlı olarak sfinkterik üretra kapanma basıncının artırılması hedeflenir. Konzervatif yöntemler içerisinde PTE’nin 3 ay süre ile bir süpervizör eşliğinde sürdürülmesinin önerilme derecesi A (yani çok değerlidir). SÜİ’lı hastalarda PTE, hiçbir tedavi almayan hastalara oranla daha yararlı bulunmuştır.  PTE, uzun süreli ve yoğun olarak uygulandığı takdirde SÜİ ve mikst tipte inkontinansta başlangıç tedavisi olarak da önerilebilir.

Elektriksel uyarı tedavileri, SÜİ tedavisinde hastalara çok az katkı sağlar. Manyetik uyarıların ise önerilip önerilemeyeceklerine dair yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır.

c) İlaç tedavileri: SÜİ medikal tedavisi ile lokal, santral etki ya da Onuf nükleusunun etkilenmesi hedeflenir.

Östrojen tedavisi: Üretral pasif tonusu artırarak kapanma basıncının artırılması amaçlanır. Ayrıca, vaskülariteyi etkileyerek sensorial hissetme eşiğinin artırılması, alfa reseptör düzeyinde artış hedeflenir. Bu amaçla östrojen kremleri, imipramin, alfa agonistler, beta agonistler ve duloksetin kullanılmaktadır.

Efedrin, norefedrin, fenilproponalamin, pseudoefedrin gibi alfa agonistlerle lokal olarak sempatatik reseptörleri stimüle etmek, mesane boynu ve üretra düz kas tonusunda artış sağlayarak kontinansa katkı hedeflenir.

Imipramine: Sıkışma tipi kaçırmada daha etkilidir. Noradrenerjik geri alım inhibisyonu yaparak düz kas tonusunu artırır, ancak SÜİ tedavisinde etkinliği açısından RKÇ mevcut değildir.

 

Duloksetin:

Selektif dual serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü: Duloksetin, inkontinanslı hastalarda presinaptik pudendal motor aralıkta bu moleküllerin geri alımını engellemek ve pudendal sinirin eksternal sfinkter uyarımını sağlamak için kullanılır. Avrupa’da onaylı ancak FDA onayı bulunmaktadır. İnkontinansta düzelme plasebo ile %40 olarak saptanmış, duloksetin 20, 40 ve 80 mg ile bu oranlar sırası ile; %44, %57 ve %58 olarak bulunmuştur.

d) Vajinal ya da üretral tıkaç cihazları, pelvik taban rehabilitasyonu tedavilerine göre daha düşük bir öneri düzeyine sahiptir. Kullanmaya hazırlıklı, yaşlı, cerrahi geçiremeyecek olan hastalarda önerilebilir.

2.Cerrahi Tedaviler.

Stres inkontinans cerrahi tedavisi uzun yıllar içerisinde farklı tedavilerin etkinliklerinin değerlendirilmesi sonrası önemli gelişmeler kaydetmiştir.

a- Enjeksiyon tedavileri:

Mesane boynunda periüretral olarak dolgu malzemeleri enjekte edilerek mesane boynunun koaptasyonu hedeflenir. Tam bir kapanma oluncaya kadar mesane boynunda üretral mukoza altına dolgu materyalleri enjekte edilir. Bu yöntem sfinkterik yetmezlikte primer ya da nüks olan olgularda “B” düzeyinde önerilmektedir. Çabuk ve kolay uygulanabilirliği, hasta toleransı, anestezi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır. Ancak, maliyet, etkinlik, kısa süreli başarı ve tekrar uygulama gerekliliği yönteme ait en önemli dezavantajlardır. Bu nedenle; yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir. Bu tedavinin uygulandığı kadınların, dolgu materyallerinin başarısının zamanla azalacağı, tekrar enjeksiyona gerek duyulacağı ve bunlara rağmen başarının cerrahi işlemlere göre daha düşük olduğu yönünde bilgilendirilmeleri gerekmektedir.

b- Açık, laparoskopik ve robot yardımlı Burch kolposüspansiyon cerrahisi:

SÜİ’lı hastalarda bugün için altın standart cerrahi işlemler arasında yer alan bu yöntem, özellikle eş zamanlı histerektomi, sakrokolpopeksi ya da prolaps cerrahileri ile birlikte uygulanır. Intrinsik sfinkter yetmezliği ve hipermobilite birlikteliğinde ya da tek başına üretral hipermobilite olgularında retropubik yolla, laparoskopik ya da robot yardımlı olarak yapılabilir. Laparoskopik kolposüspansiyon, son kılavuz bilgilerinde açık cerrahi ile eşdeğer başarıya ve daha az komplikasyon oranlarına sahiptir.

 

c- Otolog askı cerrahisi (Pubovajinal sling): Pubovajinal slingte otolog fasya (Fasya lata, rektus fasyası), allograft ya da xenogreft materyaller kullanılarak mesane boynu askısı yapılır. Şiddetli SÜİ dışında daha önceden orta üretra askı cerrahisi geçirip başarısız olunan olgularda, gelecekte gebelik planlayan kadın hastalarda, divertikül eksizyonu ile beraber, üretral/vajinal fistül öyküsü olan hastalar, önceden sentetik materyal çıkarılan, drene sinüsü olan ve enfeksiyon-erozyon hikayesi olan hastalarda ve meş istenmeyen olgularda endikedir.

Otolog askı ve Burch cerrahisi, SÜİ tedavisinde uzun dönemde etkinlikleri kanıtlanmış altın standart yöntemlerdir. Nüks vakalarda her iki cerrahi uygulandığında primer cerrahi kadar tedavi şansı bulunmaktadır.

 

d- Orta üretra teyp uygulamaları:

Transvajinal teyp (TVT):  Bu yöntem orta-üretra askı (slingler), gerilimsiz vajinal teyp ya da subüretral sling operasyonları olarak da adlandırılır. Bu yöntemde yerleştirilen teyp materyali üretrovezikal bileşke için bir hamak görevi görür, ayrıca; teyp üretranın arkasında ya da altında bir destek olarak artan abdominal basınçta üretranın kapanmasına da yardımcı olur.

Teyp vajenden retropubik alana (asendan) ya da retropubik alandan vajene doğru (desendan) geçirilir. Orta üretra ön yüzüne konulan sentetik yapı (polipropilen meş) “gevşek” yani gergin olmadan yerleştirilmelidir. İdeal meş; polipropilen yapıda, monofilaman, yüksek örgülü ve makropor olmalıdır. İşlem sonrası sistoskopi yapılmalıdır. Meşin vajenden cilde doğru geçirilmesi ile daha yüksek başarı ve daha az komplikasyon olduğuna dair kılavuz verileri bulunmaktadır. SÜİ tedavisinde TVT uygulamasının uzun dönem başarısı %72-%88 arasında bulunmuştur.

Transobtüratör Teyp (TOT):

Son yıllarda gevşek orta üretra askı uygulamalarında giderek artan bir oranda kullanılan bir diğer teknik trabsobturator teyp (TOT) uygulamalarıdır. Bu teknikte meş, subüretral ve daha horizontal bir aksta yerleştirilir. TVT’e oranla daha kısa süreli oluşu ve sistoskopi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır.  Daha önce birden fazla pelvik cerrahi geçirenlerde, retropubik alanda skar ve yapışıklık olan hastalar ile yaşlı ve kilolu hastalarda TOT tercih edilmektedir. Ayrıca anestezi riski yüksek olanlarda da lokal anestezi ile işlem uygulanabilir.

Transobtüratör teyp yöntemine ait pek çok çalışmada, başarı oranlarının TVT ve Burch ile aynı ya da benzer olduğu ve işeme bozukluklarının da daha az görüldüğü bildirilmektedir. Günümüzde, komplike olmayan saf SÜİ’lı kadın hastalarda ilk önerilecek cerrahi tedavi seçeneği orta üretra gevşek askı cerrahileri olan TOT ve TVT’dir.

 

Subüretral tek insizyon slingler:

Mini-sling ya da 3. jenerasyon slingler olarak da adlandırılır.

Mini-sling, Miniarc, TVT-secur, doku fiksasyon sistemi, Arcusto-Arcus, Ajust, Vesica-Kit,  Contasure-needless…vb isimleri ile anılan farklı ürünler piyasada bulunmaktadır. Bu yöntem, lokal anestezi altında çok küçük ve tek bir insizyonla uygulanabilir. Daha kısa bir teyp kullanımı, tek insizyonla uygulama, subüretral hamak etkisi, retropubik ya da kasık kas bölgesine girmeme gibi avantajlar bulunmaktadır. Kolay ve minimal invazif bir yöntem oluşu nedeni ile ilgi çekici olsa da orta-uzun dönem sonuçlar tartışmalıdır. Bu nedenle her geçen gün bu yönteme ait farklı teknikler ya da doku tutunma özellikleri farklı olan yamalar geliştirilmeye çalışılmaktadır. Doksan hastalık ve 112 aylık takip ile değerlendirilen bir seride subjektif başarı oranı %80, iyileşme olan olgu oranını %6 olarak bildirmiştir. Literatürde tek insizyonla uygulanan bu cerrahiye ait kısa dönem başarı oranlarının 1. ve 2. jenerasyon slinglere eşdeğer olduğu görülmektedir, ancak orta-uzun dönemde yeterli veri olmamakla beraber bugün itibari ile diğer orta-üretra slinglerine oranla daha az başarılı oldukları bildirilmektedir.

İdrar kaçırma bir kader ya da alışılması gereken bir durum değildir.
Ürodinami Değerlendirme Ünitemiz ile mesane fonksiyonları üst düzeyde yorumlanarak değerlendirilemektedir.

ÜroKlinik Bilgilendirme Platformu