• Vezikovajinal fistül ( VVF ) nedir?
• Vezikovajinal fistül görünme sıklığı nedir?
• Vezikovajinal fistül gelişiminin nedenleri nedir?
• Vezikovajinal fistülün belirtileri nedir?
• Vezikovajinal fistül teşhisinde uygulanan tanı yöntemleri nedir? 
• Vezikovajinal fistülün tedavi seçenekleri nelerdir?
• Vezikovajinal fistül tedavisinde Robotik ve Laparoskopik teknikler

Vezikovajinal fistül ( VVF ) nedir?

Vezikovajinal fistül (VVF) kadınlarda ürogenital sistem (idrar yolu ve kadın cinsel organları arasında) meydana gelen fistüllerinin bir alt tipidir. Vezikovajinal fistül (VVF) mesane (idrar torbası) ile vajina arasında anormal bir kanalcık gelişimi söz konusudur. Bu anormal şekilde gelişmiş olan kanalcık ya da kanala “ fistül “ denilmektedir (Resim-1).

Resim-1: Mesane ile vajina arasında oluşan kanalcık –fistül-

İdrar torbası ve vajina arasında meydana gelen bu fistül nedeniyle mesanedeki idrar vajinaya kaçmakta ve vajinadan da dışarı akarak istek dışı ve devamlı idrar kaçağına neden olmaktadır (Resim-2). Gece-gündüz devamlı idrar kaçırılması nedeniyle kadınlarda son derece sıkıntılı ve sosyal hayatı derinden etkileyen bir durumdur.

Resim-2: Vezikovajinal fistül yoluyla mesaneden vajinaya kaçan idrar devamlı idrar kaçırmaya neden olur (mavi oklar)

Bu bölümde Vezikovajinal Fistül (VVF) oluşum nedenleri, belirtileri, tanı ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmektedir.

Az önce de tanımlandığı gibi Vezikovajinal Fistül (VVF) idrar torbası yani mesane ile vajina arasında gelişmiş olan anormal bir kanal nedeniyle kadınlarda kendisini devamlı idrar kaçırma ile gösterir.

Tedavi öncesi doğru teşhis ve fistülün yapısının doğru değerlendirilmesi tedavinin başarısında büyük öneme sahiptir. Yakın zamanda özellikle zor doğum yapmış, ya da kadın hastalıklarından ameliyat geçirmiş, veya kadın hastalıkları nedeniyle ışın tedavisi (radyoterapi) almış kadınlarda istek dışı idrar kaçırma başladığında vezikovajinal fistül mutlaka düşünülmeli ve teşhis için gerekli yaklaşımlara başlanmalıdır.

Vezikovajinal fistül (VVF) görünme sıklığı nedir?

Gelişmekte olan ülkelerde vezikovajinal fistülün gelişimindeki en sık neden, %97 olasılıkla, zor doğumdur. Özellikle zor doğum sırasında mesaneye uzun süreli ve aşırı bası, kanlanmasında azalmaya ve dolayısıyla nekroza yol açarak fistül gelişimine neden olur. Nijerya’da yapılan bir araştırmada 100.000 doğumda 350 gibi bir oranda vezikovajinal fistül tespit edilmiştir.

Buna karşın gelişmekte olan ülkelerde de modern doğum yöntemleri ile idrar yolları ve kadın cinsel organları arasındaki fistül gelişim oranı oldukça düşmektedir.

Vezikovajinal fistül kadın cinsel organları ve idrar yolu arasında gelişen en sık fistül tipi olup, nadiren gelişen diğer fistül tipleri :

1. Mesane (idrar torbası) ile serviks
2. Üreter ile vajina, uterus ya da serviks
3. Üretra ile vajina

Vezikovajinal fistül olan kadınlarda %10-15 üreter kanallarında da hasar mevcuttur.

Gelişmiş ülkelerde en sık ürogenital fistül nedeni jinekolojik ameliyatlardır.  Bu nedenler hangi tip jinekolojik ameliyattan sonra, hangi tip fistül gelişimine hangi teknik cerrahi onarma ile tedavi yapılacağı değişebilir.

A.B.D. de vezikovajinal fistül sıklığı tartışmalıdır. Ancak yapılan bilimsel araştırmalarda açık teknikle rahim alınması ameliyatlarından (açık abdominal histerektomi) sonra vezikovajinal fistül (mesane ile vajina arasında fistül) gelişim oranı %0.5-2 olarak verilmektedir. Majör jinekolojik ameliyatlardan sonra üreter ve mesanede yaralanma riski kabaca bir oran vermek gerekirse %1 dir. Bu ameliyatların %75’i histerektomidir. Yaklaşık yılda 500.000 histerektomi yapılan bir ülkede, yılda mesane ve üreter yaralanma riski yaklaşık 5.000’dir.

Vezikovajinal fistül ( VVF )gelişiminin nedenleri nedir?

Gelişmemiş ülkelerde 

Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde VVF gelişiminde çeşitli faktörler rol oynayabilmektedir. Genç yaşta evliliğin meydana geldiği bölgelerde genç yaşta tam pelvis kemik gelişimi oluşmadan gerçekleşen gebelikler sonucunda bebek baş çevresinin boyutu ile leğen kemik boyutları orantısız olduğundan doğumda zorluklar olabilmektedir. Zor ve uzamış doğumlarda bu bölgede meydana gelen uzun süreli basılara bağlı idrar torbası ve idrar yollarında kanlanmanın kesilmesi nedeniyle dokularda nekroz, ödem ve sonuç olarak açılma olmakta ve bu açıklık da vajina ile idrar yolları ya da mesane arasında fistül gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Bu baskı nedeniyle gelişmiş olan fistül tamir edilse bile, zor ve uzun doğum sırasındaki bu baskı nedeniyle mesanede sinir ve kas yapısındaki değişiklikler nedeniyle mesane fonksiyonları ve büzük fonksiyonları da etkilenebilmektedir.

Gelişmiş ülkelerde

Vezikovajinal fistül ( VVF ) en sık nedeni %90 kadın hastalıkları nedeniyle yapılan açık ameliyatlar sırasında istenmeden mesane ve idrar yollarının hasar görmesidir. Ameliyat sırasında oluşan mesane ya da idrar kanallarının ameliyat sırasında yanlışlıkla kesilmesi olabileceği gibi, kanama kontrolünde yanlışlıkla dikiş geçilmesi ya da elektrokoter nedeniyle yanmaya bağlı da meydana gelebilir.

Vezikovajinal fistül gelişimine genellikle mesaneden yanlışlıkla geçilen dikişten ziyade bu dikişin mesane ve vajinada oluşturduğu bölgesel kanama ile kanlanma bozukluğu ve sonucundaki doku nekrozu önemli rol oynamaktadır. İki organ arasında gelişen kanalcık yoluyla mesaneden vajinaya idrar kaçmaya başladığı andan itibaren bu kanalın içini mukoza zarı sarmakta ve bunun sonucu da geri dönüşümsüz şekilde tam fistül tablosu oturmaktadır.

Jinekolojik cerrahi girişimler vezikovajinal fistülün en sık nedenidir.

Mayo Klinikte görev almış olan Dr. Symmonds’un 30 yıllık bir süreçte 800 genitoüriner fistül vakasının değerlendirmesinde vezükovajinal fistülün %85’inden leğen kemiği içindeki kadın hastalıkları ameliyatları sorumlu olup, bu tip ameliyatlardan da en sık vajinal ya da abdominal histerektomi (rahim alınması) ameliyatının %75 oran ile öne çıktığı gösterilmiştir.

Vezikovajinal fistülün belirtileri nedir?

Vezikovajinal fistül gibi bütün ürogenital fistüllerde temel belirti istek dışı idrar kaçırmadır. Hastalar sıklıkla jinekolojik ameliyat ya da jinekolojik bölgeye uygulanan radyoterapi (ışın tedavisi) sonrasında devamlı vajinal akıntının gelmeye başladığını ifade ederek doktora gelmektedir. Bu akıntı genellikle devamlı şekilde olmaktadır. Ancak ince fistüllerde aralıklı idrar kaçırma şeklinde de kendisini göstermektedir.

Jinekolojik ameliyat sonrası karında, belin yanlarında ve kasıklarda ağrı, bunun yanında barsaklarda kramp tarzında ağrı atakları ve tıkanma belirtileri yanında ateş yükselmesi idrarın karın içine kaçtığını ve burada toplanarak “ ürinom ” veya idrara bağlı karında “asit” gelişimi önemli ve hızlı davranılması gereken ve fistülün akla gelmesi gereken bir durumdur. Bunun yanında bu tip idrar kaçırmalarla beraber fistüle bağlı tekrarlayan sistit, idrar yolu infeksiyonları ve hatta böbrek iltihabı (pyelonefrit) ataklar şeklinde görülür.

Travmanın ya da nedenin meydana gelmesi ile klinik belirtilerin ortaya çıması arasındaki süre genellikle altta yatan nedene göre değişmektedir. Mesanenin yaralanmasına bağlı gelişen vezikovajinal fistüllerde klinik belirtiler hemen başlar. Jinekolojik ameliyatlardan sonra gelişen vezikovajinal fistül tablosunun %90’ınında belirtiler ameliyattan 7 ila 30 gün sonra meydana gelmektedir.

Zor ve uzun süren doğumlarda vajinanın, mesaneye bakan, ön duvarındaki yırtılmalara bağlı fistüllerde %75 belirtiler ilk 24 saatte başlamaktadır.

Buna karşın radyoterapi (ışın tedavisi) sonrası meydana gelen vezikovajinal fistül tablosunda ışın tedavisine bağlı gelişen damarların da ışın tedavisi ile kaybı ve buna bağlı nekroz gelişimi yavaş geliştiğinden, vezikovajinal fistül 30 gün ile 30 ay arasındaki bir periyoda meydana gelebilir. Işın tedavisine bağlı vezikovajinal fistül gelişen olgularda beraberinde radyasyon sistiti, idrarda kanama, mesanede ufalma da diğer belirtiler olarak karşımıza çıkabilir.

Vezikovajinal fistüle ait belirtiler vezikovajinal fistül tedavisinde uygulanacak tedavileri de yönlendirmektedir.

Vezikovajinal fistül teşhisinde uygulanan tanı yöntemleri nedir? 

Görüntüleme yöntemleri

• Vezikovajinal fistülün tamiri öncesinde radyolojik görüntüleme mutlaka yapılmalıdır.
  • İntravenöz Pyelogram (IVP) mutlaka gereklidir. Zira vezikovajinal fistül olgularında %10 üreter kanallarında da hasar gelişme riski söz konusudur.
  • Eğer hastanın hikayesinde ve muayenesinde üreter şüphesi var ancak İVP filmlerinde buna ait bulgu yoksa retrograd üreteropyelografi yapılabilir.

• Fibrin tedavisinin düşünülebileceği ince fistülü olgularda Fistülogram oklüzyon tedavisi öncesi çekilebilir.

Teşhis yöntemleri

• Jinekolojik ameliyat sırasında mesane ya da idrar kanallarında bir yaralanma ihtimali varsa, ameliyat esnasında intravenöz (damardan) verilen metilen mavisi ya da indigo carmin boyası ile boyanın ameliyat alanına gelip gelmediği takip edilebilir.
  • Özellikle üreterlere yakın gerçekleşen jinekolojik ameliyatlarda ameliyatın hemen sonrasında sistoüretroskopi ile üreterler kateterize edilerek dikiş geçilip geçilmediği kontrol edilebilir.
  • Alternatif olarak mesane sondasından verilecek metilen mavisinin ameliyat sahasına gelip gelmediği, mesane yaralanmasını kontrol etmek için uygulanabilir.
  • Bu yöntem özellikle mesanenin bölgeye çok yapışık olduğu durumlarda dokuların ayrılması içinde yardımcı olması için kullanılabilir.

• Ofis ortamında fleksible sistoskopi ile tanı konabilir (Resim-3).

 

Resim-3: Mesanenin içine yerleştirilen endoskop ile yapılan sistoskopi yardımıyla mesane içinde görülen fistül ağzı

• Yine ofis ortamında yapılacak bazı testler söz konusu olabilir.

• Vajina içine temiz bir tampon yerleştirilir.
• Mesaneye ufak bir sonda yerleştirilir. Mesane boşaltılır.
• Mesane içine boyalı sıvı verilir (örneğin metilen mavisi).
• Bir süre beklendikten sonra vajinadaki tampon çıkartılır. Tamponda metilen mavisinin boyanması görülürse tanı koydurucudur.

• Birden fazla ve geniş fistüllerde sistoskopi yeterli şekilde sıvı ile mesaneyi dolduramadığımız için yardımcı olmayabilir

• Bazı durumlarda kombine sistoskopi ve vajinoskopi ile özellikle sıvı kaçağı ve karşılıklı optik ışıklarının takibi ile teşhis gerçekleştirilebilir.

Vezikovajinal fistülün tedavi seçenekleri nelerdir?

Konservatif yaklaşım

Eğer jinekolojik ameliyattan hemen birkaç gün içinde vezikovajinal fistül tanınmış ise, mesaneye idrar kanalından ya da karından yerleştirilen bir sonda ile 30 günlük bir drenaj tedavi edici olabilir. Özellikle fistül çapı ince ise devamlı sonda drenajı ile bu yaklaşım başarılı olacaktır.

Ne zaman fistül tamiri yapılmalıdır?

Vezikovajinal fistül gibi diğer ürogenital fistüllerde de tamirin ne zaman yapılacağının kararı, nedene, dokunun yapısına ve kalitesine, hastanın ek hastalıklarının durumuna ve psikolojisine göre karar verilir.

Özellikle ışın tedavisine bağlı olmayan ve infeksiyon olmayan vezikovajinal fistül olgularında teşhis ile tedavi arasındaki bekleme süresinde tartışmalar vardır. Başarıyı geç ya da erken yaklaşımın ne derecede etkilediği bilinmemektedir. Ancak geleneksel olarak vezikovajinal fistüle neden olan cerrahi ile tamirin arasında 8 – 12 haftanın geçmesi beklenmektedir. Eğer infekte fistüller de ya da ışın tedavisine bağlı fistül gelişmiş ise daha uzun süre beklenmesi önerilmektedir. Özellikle ışın tedavisi sonrasında, dokuların damarsal gelişiminin tekrar yerleşmesi ve doku iyileşmesinin olabildiğince geri dönemsi için 1 yıl beklemek gerekebilir.

İlaç tedavileri

Özellikle menopozdaki kadınlarda dokuların damarlanması ve beslenmesinin arttırılması için östrojen tedavisi verilebilir. Ağıdan verilen tedaviler bu gibi olgularda ürogenital bölgenin östrojenlenmesi için %40 yetersiz kalabilmektedir. Özellikle bu tip olgularda vajinal östrojen kremler ile tedaviye destek verilmesi uygun olacaktır.

Planlanan cerrahi tamirden 4-6 hafta önceden östrojen estek tedavisinin başlanması önerilmektedir. Dozaj: haftada bir ya da iki kez yatmadan önce 2-4 gram vajinal östrojen uygulaması şeklindedir. Alternatif olarak haftada 3-4 kez 1 gram vajinal östrojen uygulaması da önerilebilir.

Antienflamatuar etkisi olmasına rağmen, yara iyileşmesini geciktireceği için kortikosteroid uzun süreli önerilmez. Ancak başlangıçtaki dönemlerde bölgesel enflamasyonu kontrol etmek için sınırlı bir süre kullanılabilir.

İdrarın asidifikasyonu özellikle fistüle bağlı sistit, idrar yolu infeksiyonu ve mukus üretimi yanında mesane taşı gelişimini de engelleyebileceğinden dolayı önerilmektedir. Teşhisin gerçekleştiği zamanda tamirin yapılacağı zamana dek günde 3 kez 500 mg C vitamini idrar asidifikasyonu sağlanabilir.

Özellikle fistüle bağlı mesane spazmlarını önlemek için antimuskarinik ilaçlar verilebilir.

Vezikovajinal fistül tamirinde 

“Robotik” ve “Laparoskopik” cerrahi nedir?

VVF tedavisinde cerrahi tedaviler

Cerrahın en üst düzeyde başarılı tedaviyi gerçekleştirmesi ancak cerrahın enn sık kullandığı teknik ile elde edilebilir. Bununla beraber günümüzde Robotik Sistem ya da Konvansiyonel Laparoskopik teknik ile Vezikovajinal Fistül minimal invaziv olarak rahatlıkla tedavi edilebilmektedir.

Zaten zorlu bir ameliyat sonrası sosyal açıdan hafta ve aylardır sıkıntı çeken bir kadının bir kere daha başarı olasılığı sınırlı olacak bir tedavi yöntemini ve açık cerrahi ile hastayı hem psikolojik hem de kozmetik açıdan gereksiz zor durumda bırakmak önerilmez. Hastaya başarı çansı çok yüksek ve açık cerrahi yerine önemli avantajlara sahip da Vinci Robotik ya da laparoskopik tekniği hastalara önermek daha yerinde olacaktır.

Vezikovajinal fistül tedavisinde Üroklinik doktorlarımızın uyguladığı ve birçok hastayı başarı ile tedavi ettiği laparoskopik cerrahisini seyretmek için TIKLAYIN

Robotik ve Konvansiyonel Laparoskopik tekniğin en önemli avantajları

• 1. Çok çok az kanama
  2. Vücudun en derin bölgelerinde dahi net ve çıplak gözün gördüğünün 10-20 kat büyütmeli görüntüsü ile ameliyatı yapabilme
  3. Yüksek çözünürlüklü mükemmel kaliteli görüntü ile ameliyat
  4. Ameliyat sonrası çok az ağrı ya da ağrının olmaması
  5. Kozmetik avantaj
  6. Hızlı iyileşme ve sosyal hayata çok kısa sürede dönebilme
  7. Yüksek başarılı cerrahi sonuç

VVF tamirinde çeşitli yaklaşımlar kullanılabilir:

(1) Vajinal yaklaşım

(2) Karından açık cerrahi yaklaşım

(3) Elektrokoter

(4) Fibrin yapıştırıcı

(5) Fibrin yapıştırıcı ile endoskopik yaklaşım

(6) Laparoskopi ya da daVinci Robot ile minimal invaziv yaklaşım

(7) Greft ya da flep interpozisyonları

Vaginal yaklaşım: Minimal kan kaybı, ameliyat sonrası daha az ağrı, kısa ameliyat süresi ve hızlı iyileşme gibi avantajlara sahip olmakla beraber, özellikle birden fazla ve geniş üst seviyelerdeki fistüllerde başarı şansı düşmektedir. Nüks ihtimali robot ve laparoskopi yaklaşımlarına göre daha fazladır. VVF de %10 üreter yaralanma olasılığı da düşünüldüğünde robotik ve laparoskopik yaklaşımlarda bu olasılığın da benzer seansta tedavi şansının var olduğu bu iki yönteme artı bir avantaj da sağlamaktadır.

Resim-4: Vajinal yoldan gerçekleştirilen fistülü çıkartma ameliyatı daha çok mesane boynuna yakın ve tek fistüllerde başarılı olabilir. Derinde yer alan, birden fazla fistülde ve daha önce başarısız fistül tamiri geçirenlerde vajinal yoldan tamir başarısı daha düşüktür.

 

O’Conor and Sokol tekniği ile Robotik cerrahi uygulaması 

Transvezikal transperitoneal bir tekniktir: Karın içine yerleştirilen 4 adet trokardan uygulanır. Hasta hafif Trendelenburg (20° baş aşağıya) pozisyonundadır. Mesane gözlenir ve transvezikal insizyon ile mesane içine girilir. Fistül tümüyle boylu boyunca çıkartılır. Mesane ve vajina kısımları çift kat olarak kapatılır. Özellikle fistül kanalının çıkartılması ve dikişlerin çok net görüntü ile yerleştirilmesi ameliyatın başarısı için en temel niteliklerdir

• Teknik: Göbek deliğine 1.5 cm’lik bir delikten teleskopun yerleştirileceği trokar (borucuk) karın duvarına yerleştirilir. Diğer trokarlardan da robot kollar vücut içine yerleştirilir (Resim-5). Net, büyük görüntü altında mesanenin arka duvarı tümüyle serbestlenir. Mesane ikiye ayrılacak gibi ortadan açılır. Mesaneden vajinaya uzanan fistül kanalı tümüyle çıkartılır. Üreter orifisleri görülür ve kateterize edilir. Bu şekilde orifisler de kontrol altına alınmış olacaktır. Mesane devamlı dikişlerle 2-0 Vicryl ile tamir edilir. Gerekirse ikinci tek tek kapatma da destek olarak yerleştirilebilir. Suprapubik kateter ya da mesane sondası ameliyattan 14-15 gün sonra alınabilir.

Laparoskopik cerrahi ile vezikovajinal fistül tamiri 

(video izlemek için TIKLAYIN)

• Trokar delik yerleri da Vinci Robotik ameliyattakine benzerdir (Resim-5).
• Dr. Nezhat ve arkadaşları ilk kez tarif ettikleri laparoskopik teknik ile VVF tedavisini uygulamıştır. Benzer şekilde hekimlerimiz laparoskopik teknik ile hastaya en üst düzeyde başarılı ve aynı zamanda en düşük yan etki alternatifi sunarak aynı tekniği uygulamaktadır.
• Dr. Sotelo bu teknik ile Laparoskopi’nin VVF tamirindeki başarı oranının %95 olarak vermektedir. Benzer şekilde hekimlerimizin robotik ve laparoskopik teknik ile tedavi ettiği bütün hastalarında vezikovajinal fistül sorunlarını yan etkisiz ve komplikasyonsuz şekilde çözmüş ve başarılı şekilde tedavisini gerçekleştirmiştir.

 

 

Resim-5: Açık cerrahideki ameliyat kesisi ile Robotik ya da Laparoskopik teknikteki trokar yerlerinin şematik görüntüsü

Fibrin yapıştırıcı 

• Fibrin yapıştırıcı kullanarak fistül kanalını tıkamaya yönelik bir tedavidir. Özellikle tekrarlayan inatçı fistüllerde fibrin yapıştırıcı kullanılabilir. Fibrin yapıştırıcı fistül kanalını yarı sert doku şekilde kapatır ve fibrozisi meydana getirir.
• FDA adlı kuruluş son yıllarda bu ilacın ticari satılmasını yeni onay verdi.
• Uygulama basit olsa bile, başarı oranı %50lerdedir.

Ameliyat sonrası detaylar:

Mesane drenajı: ameliyat sonrası bir dönem uzun süreli sonda kalmasının ürogenital fistüllerin başarılı şekilde tedavisinde önemli yere sahiptir.

Kateterin tipi ve kateter süresi: Özellikle mesanenin alt bölümünde yani trigon, mesane boynu ve uretrada olan fistüllerde uretradan yerleştirilen sonda tercih edilmez. Bazı otörler suprapubik kateter kullanımını ön plana çıkartırken, bu kateterin yaklaşık 7 ile 60 gün arasında kalmasını önermiştir. Histerektomi sonrası fistüllerde hem transuretral hem de suprapubik kateter kullanılabilir. Ameliyatın sonrasında 5.-6. günü uretral kateter çıkartılır ancak suprapubik kateterden çekilden sistografide 2 hafta sonra intakt gözüken mesane kontrolü yapıncaya dek suprapubik kateter bırakılır..

Özellikle ameliyat sonrası idrarın asidifikasyonu hem sistit riskini azaltır hem de mesanede mukus ve mesane taşı gelişme riskini azaltır. Bu nedenle C vitamini kürü öneririm.

Ameliyattan 4 hafta önce başlanmış olan östrojenin devam edilmesi önemlidir. Bu dokuların kanlanmasına destek olur, bu da iyileşmeye destek verir.

Ameliyat sonrası mesane spazmlarını en aza indirmek için antimuskarinik (Vesicare tablet 5 mg, Detrusitol tbl 4 mg gibi) tedaviler bir seçenek olarak sunulabilir.

Üroklinik Bilgilendirme Platformu