Böbrek ve Üreter Taş Hastalığında

Perkütan Nefrolitotripsi (PNL)

-Ciltten ufak bir delikten yerleştirilen 1 cm çapındaki bir boru ile böbrek içine girilerek taşın çıkartılması-

Fleksibl Üreterorenoskopi (RİRC)

-İdrar kanalı içinden girilerek, idrar kanalına yerleştirilen kıvrılabilen endoskopik cihazı ile böbrek içine girilerek taşın lazer ile kırılması-

Perkütan Nefrolitotripsi (PNL)

Bu sayfada büyük böbrek taşı olan hastaların (>4 cm.) ya da böbreğindeki taş nedeniyle cerrahi müdahale gerektiren taş hastalarının bilgilendirilmesi için PNL yöntemi ile taş tedavisi hakkında bilgi verilmektedir.

İdrardaki kimyasal tuzların kristalleşmesi ve bu kristallerin birbiriyle birleşmesi sonucu idrar yollarında böbrek taşı ya da taşları meydana gelir. Özellikle böbrek içindeki 2 cm.den büyük taşlarda ESWL denilen taş kırma cihazı ile taşın kırılmasında ya da kırıldıktan sonra bu denli büyük taşın idrar kanallarından dökülmesinde hasta açısından sıkıntılar olabilmektedir (örneğin uzun ve tekrarlayan taş kırma seansları, taşın yeterli Resimde kırılmaması, kırılan taşların tam dökülememesi ya da dökülürken ağrı ve böbrekte tıkanmalara yol açması –stone street, stein strasse, taş yolu– gibi).

Günümüze endoskopik teknolojideki gelişme ve lazer teknolojisindeki deneyim ile, böbrek içinde 4cm’den büyük taşlarda ilk tedavi seçeneği PNL olmalıdır. Diğer yandan böbreğin alt havuzcuğunda kırıldıktan sonra dökülmesi, yerçekimi nedeniyle, zor olacak hastalar da bile PNL bir tedavi önerisi olarak hasta ile konuşulmalıdır.

Perkütan nefrolitotripsi (PNL), ciltten bir iğne ile taşın bulunduğu böbrek sistemine girildikten sonra (Resim-1), bu iğne içinden bir kılavuz tel sisteme yerleştirilir. İğne çıkartılır ve bu kılavuz tel üzerinden yerleştirilen ve şişirilebilen balon ile delik yaklaşık 1 cm. çapında bir delik oluşturacak Resimde şişirilir (Resim-2). Bu balon üzerinden böbrek içine yerleştirilen ve yaklaşık 1 cm çapındaki boru kanalıyla sisteme endoskop-teleskop- (Resim-3) ile girilerek, böbrek içindeki taşların kırılması ve parça parça boru yolundan dışarı alınır. İşlem bittikten sonra idrar drenajını ve hızlı iyileşmeyi sağlamak için, geçici süre kalacak Resimde (1-2 gün),  sisteme ufak bir borucuk yerleştirilir (Resim-4). Bu yöntem, hastaya az zarar veren bir teknik olarak böbrek taşı ya da taşlarının çıkartılmasında hastaya etkin ve güvenilir bir tedavi olanağı sağlar.

Resim-1: Taşın olduğu böbrek sistemine iğne yardımıyla giriş

endoskopik-cerrahi-nedir

Resim-2: İğne içinden sisteme konulan bir kılavuz tel üzerinden yerleştirilen balon genişleticinin şişirilerek deliğin genişletilmesi.

endoskopik-cerrahi

Resim-3: Balon üzerinden sistem içine yerleştirilen bir boru (yaklaşık 1 cm. çapında) yoluyla böbrek içine girilen teleskop ve börek içi  ile taşın büyük ve net olarak görülebilmesi için teleskop arkasına yerleştirilen ve steril bir torba ile korunan kamera.

endoskopi

Resim-4: Böbrek sistemindeki taş tamamen temizlendikten sonra sisteme iyileşme süresince geçici olarak (1-2 gün) yerleştirilen drenaj borusu (nefrostomi)

pnl

PNL yöntemi ile taş tedavisi uzun yıllardır birçok hastaya tüm dünyada uygulanmakta olan bir cerrahi tedavidir. Böbrek taşı olan hastaların hemen hemen büyük bir bölümünde artık açık cerrahi ile taş tedavisinin yerini almış güvenilir bir yöntemdir. Yaklaşık olarak, hastanın hazırlanması ve genel anesteziden uyanması dahil, cerrahi 2-4 saat arasında sürmektedir.

PNL yöntemi ile taş tedavisi bel bölgesinde cilde açılan 1-1.5 cm. büyüklüğündeki bir delikten gerçekleştirilmektedir (Resim-5). Ameliyat esnasında röntgen görüntüsü yardımıyla bu delikten böbrek içine yerleştirilen bir tüp içinden böbrek için bir teleskop yardımıyla girilerek böbrek içindeki taş ya da taşlara ulaşılır. Tüpten çıkamayacak kadar büyük taşlar lazer, ultrason ya da havalı taş kırma probları ile kırılarak tek tek bu tüpten dışarı alınır. Girişim sonrası, ameliyatın gerçekleştirildiği delikten böbreğe ince bir sonda (nefrostomi tüpü) yerleştirilir ve ameliyat sonrası hızlı iyileşme için 1-2 gün bekletilir. 2-3 cm boyutundaki tek taşlı olgularda bu sözü edilen nefrostomi tüpünün yerleştirilmesine genellikle gerekmez. PNL sonrasında ameliyata bağlı ağrı oldukça kısa süreli ve az olup, hastanede kalma süresi ve günlük aktivitelere ve işe dönme süresi açık cerrahiye göre anlamlı Resimde kısadır. Genellikle nefrostomi tüpü ameliyattan sonraki 1. ya da 2. çıkartılır ve delikten ıslatmanın kesildiği birkaç saat gözlendikten sonra hasta çıkartılır.

Resim-5: Yaklaşık 1 cm.lik bir delikten böbrek içine girilerek PNL’nin gerçekleştirildi bölge

pnl1

Özellikle bu hastaların kronik taş hastalığı olduğu kabul edildiğinde, geçmişte ya da gelecekteki taş riskleri düşünülecek olursa, PNL uygulamasının mutlaka PNL konusunda tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması önem kazanmaktadır. Bunun en önemli nedenleri ameliyat sırasında böbreğe en az hasarı vermek ve bunun yanında böbrek içindeki taşları tamamen temizlemek ve taşsızlığı sağlamaktır. Bazı büyük taşlarda geriden kalan taşlar olabilir ve bunlar ya erken bir sürede ikinci kere PNL seansı ile temizlenir ya da ufak taşlara ESWL taş kırma tedavisi uygulanır. Ancak en ideali sadece bir seans PNL ameliyatı ile tam taşsızlığın sağlanmasıdır. Bunun içinde PNL uygulama konusunda cerrahın tecrübesi ön plana çıkmaktadır.

Taşsızlık iki nedenden dolayı önem taşımaktadır.

1-Kronik taş hastalığı düşünülen hastalarda bir an önce metabolizma değerlendirmesine başlanarak taş oluşumunun nedenini ortaya koymak ve bu nedene yönelik diet uygulamaları ya da ilaç tedavilerine başlamak. Artık tam taşsızlık sağlanmış bir taş hastasında amaç yeni taş oluşumunu önleyecek önleyici tedavi uygulamaları olmalıdır.

2-Geride kalan bir taş, zaten taş hastalığı için metabolik olarak risk altında olan hastada yeni kristallerin çökmesi ve yeniden taş oluşması için ya da o taşın büyümesi için kolaylık sağlamaktadır.

Fleksibl Üreterorenoskopi (RİRC, Retrograd İntraRenal Cerrahi)

İngilizce “Flexible” kelimesi kıvrılabilir, bükülebilir anlamına gelmektedir.

Üreter, böbrekte oluşan idrarı böbrek havuzundan (pelvis) idrar torbasına taşıyan ince kanala denilmektedir. Üreter sağ ve soldaki böbrekte olmak üzere iki tanededir.

Endoskopi kelimesi yine İngilizce dilinde “Endoscopy” kelimesinden vücut içindeki bir organa teleskop vasıtasıyla bakma, gözleme anlamına gelmektedir.

Bu üç kelimenin birleşmesinden oluşan “ Fleksibl Üreterorenoskopi “

Kıvrılabilen çok ince bir teleskop vasıtasıyla, vücuda hiçbir delik açmadan, idrar kanalından üreter ve böbrek içine girilmesi ve buradaki taş ya da tümörün lazer yoluyla kırılması ya da alınmasını içermektedir.

Resim-1: Fleksibl Üreterorenoskop cihazının kıvrılma ve inceliği üreter kanalından böbrek içine ulaşmamızda büyük avantaj sağlamaktadır.

fleksibl-ureteroskop

Kıvrılabilen fleksibl üreteroskoplar genellikle 8-10 Ch denilen (3.-3.5 mm) çap kalınlığındadır. İçinde optik mercekler ya da dijital kamera kabloları ile taşın kırılması ve alınması içinde kullanılan çok ince çalışma kanalı mevcuttur (Resim-2).

Resim-2:Tedavide kullandığımız “Fleksibl Üreterorenoskop“ların kıvrılabilme özelliği, inceliği ve bu inceliğe rağmen içinden geçen ışık, optik ve çalışma kanallarını fotoğraf ve grafiksel görüntüsü.

flekxible

Fleksbil Üreterorenoskop teknik özelliği olan incelik ve kıvrılabilme nedeniyle, vücuda en bir delik açmaksızın idrar kanalından üreter ve böbrek içine rahatlıkla ulaşabilmekteyiz. Bunun yanında böbrek içindeki tüm odacıklara tek tek girebiliriz (Resim-3).

Resim-3: Fleksibl üreterorenoskopi kullanılarak böbreğin içindeki tüm odacıklara rahatlıkla girilebilmekte ve içerisi görülebilmektedir. Siyah renkli ince kıvrılabilen endoskopi ile böbrek içindeki odacıklara nasıl girdiğimizi gösteren resim ile kamera vasıtasıyla aldığımız böbrek içinin görüntüsü burada sunulmaktadır.

bobrek

Böbreğin içindeki taşları rahatlıkla, ince çalışma kanalından geçen lazer kablo sistemi ile kırabilmekte (Resim-4) ve kırılmış büyük (4-5 mm’lik taş parçaları bu incelikteki bir çalışmada büyük olarak kabul edilmektedir) basket yöntemi ile almaktayız (Resim-5). Burada 3 mm ve altındaki taş kırıntıları toplanmaz ve rahatlıkla düşürülebilirler.

Resim-4: Bu ince cihazlarla böbrek içindeki ve en dar kanallı odacıkların içindeki taşlara dahi hangi açıda olursa olsun ulaşıp lazer ile kırabilmekteyiz. Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazı ile de böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla görülmektedir.

bobrek2

Resim-5: Bu ince cihazlar içinden yerleştirilen çok ince basket kateter denilen 4-5 telin spiral bombeliğinden oluşan yakalayıcı cihaz ile böbrek ya da üreter içindeki 4 mm’nin üzerindeki taş parçacıkları toplanır ve dışarı alınır.

ureterenoksopi

Fleksible Üreterorenoskopi uygulayan hekim, cihaza bağlı kameranın sağladığı mükemmel görüntü altında, aletin kıvrılabilen uç kısmını bir eliyle kontrol ederek böbrek içindeki tüm odaları kontrol edebilmekte ve buradaki taşlara ulaşarak lazer ile kırabilmektedir (Resim-6). Aynı zamanda da ayağı ile kontrol ettiği röntgen pedalı ile endoskopinin böbreğin içindeki pozisyonunu ve varsa diğer taşların yerini kontrol edebilmektedir (Resim-6).

Resim-6: Doktorun çalışma pozisyonu ve cihazı kontrol edişi ile böbreğin içindeki tüm yapıları net Resimde görerek işlemi güvenle yapabilmektedir.  Bu esnada hastanın yattığı ameliyat masasının altına yerleştirilen röntgen cihazını doktor ayağındaki pedal ile kontrol etmekte ve böbreğin içindeki taşların durumu ve Fleksibl Üreterorenoskop’un pozisyonu rahatlıkla görebilmektedir.

endoskopi3

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, özellikle endoskopik taş cerrahisindeki deneyim ile böbrek içindeki 3 cm’e kadar olan taşlarda böbreğe karın duvarından delik açmaksızın, idrar kanalından girerek bu kıvrılabilen endoskopik cihaz ve lazer ile taşları tümüyle kırarak temizlenebileceğini ifade etmektedir.

Fleksibl Üreterorenoskopi ile böbrek içindeki taşların lazer kullanılarak tümüyle temizlendiği videosu

İyi Huylu Prostat Büyümesi (BPH)

Medikal tedavinin yeterli gelmediği durumlarda artık girişimsel tedavi alternatifleri gündeme gelmelidir. Bunlardaki en iyi alternatifler etkinlik sırasına göre,

  • Transuretral rezeksiyon (TUR), bipolar enerji ile, plazmakinetik enerji ile ya da monopolar enerji ile uygulanır (Şekil-1)

Şekil-1: Farklı enerjiler ile uygulanan “Altın Standart”  olan endoskopik prostat rezeksiyonu

lazer-vaporizasyon

  • Lazer vaporizasyon, KTP, Diod, Thulium lazer ile uygulanır (Şekil-2)
  • Lazer enükleasyon, Holmium lazer ile uygulanır

Şekil-2: Farklı lazer enerjileri ile, iyi huylu büyümüş prostat adenomunun lazer enerji etkisi ile hızlı ve yüksek ısı ile buharlaştırılması sonrasında açılan idrar kanalı

mesane

ÜroKlinik Bilgi Platformu

BİZİMLE İLETİŞİME GEÇİN